Liken Simplex Kronikus
Dermatolojinin psikosomatik hastalıklar grubunda ele alınan liken simpleks kronikus, genellikle ergenlik sonrası dönemde ve kadınlarda oldukça sık görülen ve kaşıntıyla seyreden kronik bir deri hastalığıdır. Kronik kaşıntı sonucu likenifiye plaklarla gelişir. Başlangıçta belirgin bir işaret göstermeyen liken simplex kronikus, ilerleyen dönemlerde geçmeyen kaşıntı şeklinde kendini göstermektedir. Liken simpleks kronikus vakaları genellikle günlük dermatolojide kronik egzama gibi değerlendirilir ve bu şekilde tedavi edilir. Ancak liken simplex kronikusun temelinde psikolojik faktörlerin yer aldığı bilinmektedir. Kimi zaman tetikleyici bir cilt lezyonunun olduğu bu rahatsızlıkta; kişinin yaşadığı psikolojik bozuklukların ve aşırı stres durumunun da kesinlikle etkili olduğu, semptomların şiddetini artırdığı bilinmektedir. Özellikle psikolojik sorunların var olduğu, yoğun yaşandığı kişilerde kronik kaşıntıya bağlı olarak likenifikasyon, yani ciltte kalınlaşma, çizgilerin artması, bazen açık, ilerleyen dönemlerde daha koyu lekelenmeler görülebilmektedir. Hatta müdahale edilmeyen, tedavisi yapılmayan vakalarda deri üzerinde soyulma, kabuklanma ve sızıntı gibi şikayetlerin olması söz konusudur.
Hastanın ilk başlarda yaşadığı hafif kaşınmalar, ilerleyen dönemde aşırı şiddetli kaşıntı ve ikincil olarak deride likenifikasyona dönüşmektedir.
Liken simplex kronikus kimlerde daha sık görülür?
- Ergenlik sonrası dönemde olanlar,
- Kadınlar,
- Erişkinler,
- Genellikle obsesif kişilik bozukluğu gösteren kişiler,
- Anksiyete bozukluğu olan kişiler liken simplex kronikus açısından daha fazla risk altındadırlar.
Liken simplex kronikus vakalarına dair yapılan pek çok çalışma bu hastaların bir ankisiyete bozukluğuna sahip olduklarını gösterilmiştir. Hastaların yaşadığı karşı konulmaz kaşıntı hissi temel şikayet olup bunu kronik kaşıma eylemi takip etmektedir.
Liken simplex kronikus şikayetleri
Bu hastalık ilk olarak hafif bir kaşıntıyla başlayıp her geçen gün artan kaşınma hissi ile devam etmektedir. Bazı hastalar bu kaşınma hissini “heyecan verici, kontrolsüz bir eylem” şeklinde ifade etmekteler. Önceleri bilinçsiz bir kaşıntı varken, ilerleyen süreçte gayet bilinçli bir şekilde kaşıntının yerini ‘’rahatlatıcı’’ mazoşistik bir acı ve yanma hissi alabilmektedir. Hatta çoğu hasta, o alana hasar verinceye kadar, deride ciddi kızarıklık, çizik, hatta yara oluşuncaya kadar bir kriz şeklinde kaşımayı sürdürür. Bu olgular hesaba katıldığında liken simplex kronikus vakalarının ankisiyetenin de etkisiyle kaşıma eylemini şiddetle sürdürdüğü düşünülmekte, hatta bazı uzmanlara göre anksiyete sorunu olan kişiler derilerini yara yapıncaya kadar kaşıyarak anksiyete sorunlarını ya da krizlerini yatıştırmaya çalışmaktalar. Dolayısıyla da anksiyete ve liken simplex kronikus arasında önemli bir bağ olduğu düşünülmektedir.
Liken simpleks kronikus tedavisi nasıl yapılır?
Liken simplex kronikus tedavisinde kullanılacak yöntem genellikle semptoma yönelik olmaktadır. Burada önemli olan hastanın şikayetlerini ortadan kaldırmaktır. Bu bağlamda liken simplex kronikus kaynaklı dermatoloji polikliniklerinde kaşıntı şikayetinden kurtulmak için topikal kortikosteroidler, sistemik antihistaminikler ve ankisiyete önleyici ilaç tedavileri birincil seçenekler olarak kullanılır. Hastalığın kronik seyri nedeniyle bu hastalar uzun süreli olarak topikal kortikosteroid tedavileri almak zorunda kalabilirler. Liken simplex kronikus topikal tedavisinde son yıllarda takrolimus gibi yeni ajanlar da kullanılmakta ve olumlu sonuçlar alınabilmektedir. Aynı amaçla yine fototerapi uygulamaları da liken simpleks kronikus tedavisinde kullanılabilecek alternatifler arasında yer almaktadır. Tüm bu tedavilerin yanında yardımcı olacak şekilde liken simpleks kronikuslu olgularda davranışsal tedavi yaklaşımları da denenmiş ve bunlardan olumlu sonuçlar alınmıştır. Tedavi bağlamında bakıldığında kronik bir seyir gösteren liken simpleks kronikus sorununda tedavi ile geçici iyileşmeler, düzelmeler sağlansa bile genellikle şikayetler, semptomlar kolayca tekrar edebilmektedir.
Söz konusu olan liken simplex kronikus olduğunda kaşıntı kaşımayı, o da likenifikasyonu uyarmakta, likenifikasyon yeniden kaşıntıya yol açmaktadır. Bu sebeple de ortaya çıkan kaşıntı -kaşıma döngüsünü kırmak aslında bu sorunun tedavisinde en önemli basamaktır. Liken simplex kronikusta kaşıntı uykuda da devam ettiği için hastanın kendi başına bunu atlatmaya çalışması bu konuda yeterli olamayacaktır. Tedavide hidroksizin ve difenhidramin gibi sedatif antihistaminikler bu döngüyü kırma adına çok faydalı olabilir. Bu rahatsızlığı tetikleyici ve arttırıcı faktörlerin başında duygusal stres ve anksiyete geldiği için hastaların tedaviye katkı olarak mutlaka psikiyatrik danışma, yardım almaları gerekir. Liken simplex kronikus vakaları tedavi ile geçici bir düzelme gösterse de tekrarlama olasılığı yüksektir. Hatta bazı hastalarda lezyon alanı tedavi olduktan ve tamamen iyileştikten sonra vücudun başka yerinde lezyonun yeniden çıktığı görülmektedir. Kimi zaman çok küçük, basit bir stres bile sorunu tekrar tetikleyebilmekte, ortaya çıkarabilmektedir.
Hastaya detaylı bir bilgilendirme yapılması ve kesinlikle psikolojik destek verilmesinin en önemli sebebi kaşınmaya yoğunlaşan enerjisini belirli bir alana yönlendirmesinin tedavi başarısına önemli katkıda bulunacak olmasıdır. Zira kaşıntı kaşınmayı, kaşınmak da liken simplex kronikusu tetiklemektedir.
Liken simpleks kronikus tedavisinde antihistaminik ve trankilizanların yeri bulunmakla birlikte, tartışmalıdır. Antihistaminiklerin, sakinleştirici etkisi ile birçok olguda fayda sağladığı görülmüştür. Sakinleştirici olmayan ikinci kuşak antihistaminiklerin ise daha genel etkileri ile inflamatuar mediatörlerin etkisini bloke ederek kaşıntıyı azalttığına dair veriler bulunmaktadır.
Kortikosteroidli preparatlar tedavide lokal açıdan ilk seçeneği oluşturmakta ve çok olumlu etki göstermekteler. Tedavide potent kortikosteroidler de etkilidirler. Ancak uzun süreli kullanımda atrofi, yani organda, dokuda küçülme riski nedeniyle bunların kullanımları sınırlı kalmaktadır. Eğer likenifikasyon, yani derinin kalınlaşması, deforme olması sorunu fazlaca ise tedavide keratolitik ajanlar kortikosteroidlerin etkileri arttırılabilmektedir. Ancak derinin fazla ince ve hassas olduğu koltukaltı, kasıklar, vajina veya testis torbası gibi bölgelerde potent steroidler hasar verebileceği için kullanılmamalıdır. Ayrıca istenen etki alındıktan sonra tedaviye son verilirken kortikosteroidler kademeli olarak azaltılarak kesilmelidir.
Liken simplex kronikus semptomları ve tedavisine dair bir çalışma sonuçları
Aralık 2013-Nisan 2014 tarihleri arasında Nazilli Devlet Hastanesi’ne başvuran 21 Liken simpleks kronikuslu hasta incelenmiştir. Bu hastalardan 16 tanesi kadın iken, 5 tanesi erkektir. Yukarıda liken simplex kronikus sorununun daha çok kadınlarda görüldüğüne dair yargıyı destekleyen bir veri de bu çalışmada bulunmaktadır. Bu hastaların araştırmaya alınma ölçütleri; en az ilkokul mezunu olmaları, ciddi bir fiziksel hastalık ve kaşıntıya neden olabilecek herhangi bir iç hastalığın bulunmaması, psikiyatrik ilaç kullanmıyor olmaları ve çalışmaya katılmayı kabul etmeleri olarak belirlenmiştir.
Araştırmaya alınan hastalar, dermatoloji polikliniğinde hastalıkları hakkında araştırmacı tarafından bilgilendirilmişlerdir. Liken simplex kronikus dolayısıyla hastada beliren kaşıntının psikolojik kökenli bir kaşıntı olduğu ve kaşıntı- kaşıma döngüsünün kendi iradeleri ve emolyent, yani ağrıyı, kaşıntıyı hafifleten ilaç kullanılarak önlenebileceğini vurgulayan broşür içeriği hastalara sunulmuştur.
Bilgilendirmenin ardından hastalara; geçerlilik ve güvenirliği kanıtlanmış olan Yaşam Doyumu Ölçeği, Süreklilik Kaygı Ölçeği, Beck Ankisiyete Ölçeği ve kaşıntı şiddeti için 0 -10 arasında (0 hiç yok, 10 çok şiddetli) puanlama yapılan görsel analog skala uygulanmıştır.
Liken simplex kronikus hastalarıyla yapılan çalışmanın sonuçları
Hastalara uygulanan Yaşam Doyumu Ölçeğinde mutluluğa ulaşabilmek için bireyin hedefleriyle, bu hedeflere hangi ölçüde ulaşabildiği konusundaki fikirleri arasındaki uyum ya da uyumsuzluk belirleyici rol oynamıştır. Bu şekilde yüksek puanlar kişinin yaşam doyumunun yüksek olduğunu ifade etmekte, tam tersi şekilde düşük puanlar ise yaşam doyumunun düşük, yani yetersiz olduğunu göstermektedir.
Araştırma kapsamında hastalara uygulanan Süreklilik Kaygı Ölçeği, bireyin içinde bulunduğu durum ve koşullardan bağımsız olarak kendini nasıl hissettiğini belirlemek amacı taşımaktadır. Bu ölçekten alınabilecek toplam puanlar 20 -80 arasında değişmekte ve yüksek puanlar kişinin kaygı düzeyinin artışını göstermektedir.
Hastalara uygulanan Beck Ankisiyete Ölçeği ise dörtlü Likert tipte bir ölçektir ve bundan alınan puanların yüksekliği anksiyetenin şiddetini göstermektedir. Yani bu ölçekte yüksek puan alanlarda anksiyete düzeyi yüksek, düşük puan alanlarda ise anksiyete düzeyi düşüktür. Hastalar ilk geldiklerinde hastalık ve semptomları hakkında uzmanlar tarafından detaylı bir şekilde bilgilendirilmişler, kendilerine bu konuda detaylı bir broşür de verilmişti. İşte hastalar bu bilgilendirmeden iki hafta sonra kontrole çağırıldıklarında yapılan bilgilendirme ve broşürün etkilerini değerlendirmek amacıyla Beck Ankisiyete Ölçeği ve görsel analog skala yeniden uygulanmıştır.
Çalışmadan elde edilen ilk verilerde Yaşam Doyumu Ölçeği, Süreklilik Kaygı Ölçeği, Beck Ankisiyete Ölçeği ve görsel analog skala değerleri arasında ilk muayene esasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanamamıştır. Aynı zamanda elde edilen diğer veriler yaş ve cinsiyet arasında karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak ilk muayene ve sonraki kontrol muayenesinde Beck Ankisiyete Ölçeği değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmiştir. Zira ilk muayenede elde edilen ile karşılaştırıldığında kontrolde elde edilen Beck ankisiyete değerleri daha düşük bulunmuştur. Bu bağlamda kontrol muayenesinde elde edilen görsel analog skala puanları da ilk muayenede elde edilen puanlardan daha düşük çıkmıştı. Ayrıca ilk muayenede ve kontrol muayenesinde elde edilen görsel analog skala değerleri karşılaştırıldığında da aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
Liken simpleks kronikus sorunu için uygulanan tedavi sonrası hastalardan elde edilen Beck ankisiyete puanları ve görsel analog skala puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmıştır. Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar ışığında; Liken simpleks kronikus vakalarının kesinlikle ciddi takip edilmesi ve fiziksel, psikolojik açılardan çok yönlü bir yaklaşımla tedavi edilmeleri gerektiği söylenebilmektedir.
Uzmanlar özellikle altını çizmekteler ki; kronik seyirli olan hastalıklarda dermatolojik tedavi ile geçici düzelmeler sağlasa bile semptomların, şikayetlerin tekrarlama riski yüksektir. Bu bağlamda liken simplex kronikusta da en küçük bir psişik stres kaynağı başlatıcı her şeyi yeni baştan başlatabilir.
Liken simplex kronikus vakalarında ölçülen faktörlerden birisi olan “yaşam doyumu”; bireyin ekonomik, fiziksel ve ruhsal durumu ile genel olarak baktığında yaşamını nasıl değerlendirdiği hususlarını içermektedir. Bu sebeple de ankisiyete bozukluğu olan kişilerde yaşam doyumunun diğer kişilere göre daha düşük olması beklenir. Yapılan bu çalışmada hastalara ait ankisiyete puanları ile yaşam doyumu puanları arasında anlamlı bir korelasyon bulunamamıştır. Aynı bağlamda hastalardan elde edilen süreklilik kaygı puanlarıyla ankisiyete puanları arasında da bir ilişki tespit edilememiştir.
Bilinmelidir ki; yaşam boyu doyum ve süreklilik kaygı ölçekleri bireylerin kendilerini daha çok yaşam boyu değerlendirmelerine imkan veren ölçeklerdir. Oysaki Beck ankisiyete ölçeği, kişinin son bir hafta içinde hissettiği, hissedebileceği kaygıyı belirleyebilme özelliğine sahiptir. Bu sonuçlara dayanarak değerlendirme yapıldığında liken simpleks kronikus olgularında kaşıntı gibi semptomları tetikleyen stres kaynağının yakın zamana ait faktörlerden oluştuğu düşünülebilir ve hastaların da bu açıdan değerlendirilmesi gerekir.
Liken simplex kronikus tedavisine dair püf noktalar
Liken simpleks kronikus vakalarının tedavisinde ilk ve zorunlu hedef, hastanın kaşıntı hissinin ortadan kaldırılmasıdır. Bu bağlamda hastanın kaşınan alan veya alanları mümkün olduğunca kaşımamaya özen göstermesi çok önemli olduğu için, doktor öncelikle bunun altını çizmelidir. Bu hastalarla yapılan çalışmada tedavi sürecinde 2 hafta süresince topikal nemlendirici sürülerek hasta detaylı bir şekilde bilgilendirilmeye devam edilmiştir. Bu süreçte hastanın hem görsel analog skala değerlerinde hem de Beck ankisiyete değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüşler gözlenmiştir.
Yukarıda da anlatıldığı üzere ankisiyete, liken simpleks kronikus vakaları için önemli bir tetikleyicidir. Bunun yanında liken simpleks kronikusta ortaya çıkan kaşıntının nedenlerinin hastaya tam olarak anlatılabilmesi hem kaşıntının basit cilt rahatlatıcı kremlerle bile kolayca kontrolünü sağlar hem de hastanın ankisiyetesi üzerine olumlu bir etki yaratabilir. Liken simpleks kronikus sorunu günlük dermatoloji alanında genellikle bir kronik egzama gibi değerlendirilmekte ve buna yönelik tedavi uygulanmaktadır. Son yıllarda tüm dünyada kronik hastalıklardaki hızlı artış sosyal ve ekonomik maliyetler bakımından zorluk yaratmaktadır. Bu sebeple de liken simpleks kronikus gibi kronik ve aslında psikolojik etmenlerin öncelikli rol oynadığı hastalıklar hakkında hastalara yeterli açıklamaların yapılması çok büyük önem arz eder. Hastanın bu konuda bilgisiz ve bilinçsiz olması hem hastalığın kronik seyrini daha da güçlendirecek hem de tedavi maliyetlerini olumsuz etkileyecektir. Bu sebeple de liken simplex kronikus vakalarında altta yatan nedene yönelik yaklaşımlarla tedavinin planlanması ve hastaya doğru basamakların öğretilmesi önemlidir.
Yukarıda anlatılan çalışmada hastalara sadece bilgilendirme broşür ve basit kremler kullanılarak hastalarda anlamlı semptomatolojik düzelme sağlanmış ve hastaların ankisiyete düzeylerinde de azalma görülmüştür. Liken simpleks kronikus vakalarında hastanın yaşam boyu kendini değerlendirmesiyle ilgili yaşam doyumu, süreklilik kaygı durumu ve hastalıkla ilgili semptomlar arasında bir ilişki bulunmamıştır. Bu hastalarda kısa süre içinde ortaya çıkmış olan kaygı ve buna bağlı gelişen kaşıntı hissinin, hastalıkla ilgili doğru ve yeterli bilgilendirmeyle azaltılabileceği ve hastalığın klinik kontrolünün sağlanabileceğini söylemek mümkündür.
Yapılan bir çalışmada vulvasında liken simpleks kronikusu bulunan 12 hasta üzerinde 12 hafta boyunca günde iki kez uygulanmak üzere pimekrolimus tedavisi denenmiştir. Bu 12 haftanın sonunda hastaların kaşıntısında, lezyonlarda kızarıklıklarda, lekelerde ve deri kalınlaşması olan likenifikasyonda belirgin düzeyde azalma saptanmıştır. Bu tedavide en önemli hususlardan birisi de uygulama alanında basit bir yanma hissi dışında herhangi bir yan etki görülmemiş olmasıdır.
Topikal kortikosteroidlere yanıt vermeyen 22 hastada haftada üç gün 1 saat olarak yapılan dört haftalık TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) tedavisi sonrasında hastaların 18 tanesinde P oranında kaşıntılarda azalma saptanmıştır. Burada inflamatuar plak kontrolünde herhangi bir etkili bulunmamasına rağmen kaşıntıyı önlemede etkili olduğu bulunmuştur.
Liken simplex kronikus vakalarında akupunktur, hipnoz, psikoterapi tedavileri de hastayı rahatlatan etkiyi artıran tedaviler olarak yapılabilmektedir. Ancak kesinlikle ilk veya tek tedavi seçeneği değildir, tıbbi tedavilerin yardımcısıdır. Liken simplex kronikus hastalarının yaşadığı sorunların pek çoğunun temelinde psikolojik sorunlar ve anksiyete geldiği, bu sorunları düzeltmeden de kaşıntının, liken simplex kronikusun geçmeyeceği düşünüldüğünde, hastanın psikolojik iyileşmesi için akupunktur, hipnoz, psikoterapi gibi tedaviler de uygulanmalıdır.
Burada bahsi geçen çalışmada hastalığın öncelikle tıbbi tedavisi ön planda tutulmuş, ancak bu tedavi yöntemlerinin uygulanabilmesi için de hastaların bilgilendirilmesi, bilinçlendirilmesi, hatta psikolojik iyiliğinin sağlanmasına çalışılmıştır. Liken simplex kronikus vakalarının psikolojik temelli sorunları olabileceği gerçeğinden yola çıkılarak hastanın psikolojisinin düzeltilmeye çalışılması önem arz etmektedir. Zira düzelen psikoloji ile birlikte hastalığın semptomlarında da düzelme gözlenecektir.